Diagnóstico de ascitis quilosa

Es importante conocer las características normales del quilo para poder identificarlo.

El quilo o la linfa es una sustancia lechosa blancoamarillenta, algo espesa, inodora, con las siguientes características:

• Gravedad específica mayor de 1012.
• Contenido de grasa de 4 a 40 g/l (los triglicéridos son mayores a 200 mg/dL).
• Proteínas mayores de 30 g/l.
• pH alcalino.
• Estéril.
• Celularidad de predominio linfocítico por encima de 500.
• Lactato deshidrogenasa, 110-200 UI/lt.
• Adenosindeaminasa, baja (elevada en casos de tuberculosis).
• Glucosa, menor de 100 mg/dL.

El estudio se debe enfocar como todos los estudios para ascitis. En un paciente con aumento súbito del perímetro abdominal son de gran importancia; una adecuada historia clínica y un examen físico completo son esenciales para enfocar el diagnóstico; se debe preguntar la pérdida o ganancia de peso, síntomas de malignidad (síntomas B), historia familiar, cirugía reciente, viajes, traumas, enfermedades hepáticas o renales de base (2-4).

Dentro de los hallazgos en el examen físico se observa onda ascítica positiva, estigmas de cirrosis (ictericia, eritema palmar, angiomas en araña y encefalopatía), o masas palpables abdominales o en el cuello que sugieran malignidad, alteraciones en la auscultación que indiquen derrames pleurales o linfedema de miembros inferiores.

Se puede usar la paracentesis; dentro del estudio de cualquier ascitis, procedimiento que evidencia las características ya mencionadas del quilo.

Dentro de los estudios radiológicos, la ecografía de abdomen diagnostica la presencia de líquido; la TAC de abdomen ayudará a evaluar la presencia de masas retroperitoneales.

Sin embargo, el estudio más importantes es la linfogammagrafía porque muestra la anatomía linfática y los sitios de fístula o escape de quilo; es una herramienta diagnóstica y de control para valorar la respuesta al tratamiento instaurado.

La linfografía, por ser un procedimiento tedioso y con complicaciones no se recomienda, a menos que el paciente sea sometido a reparación quirúrgica del sistema linfático y se necesite ubicar más específicamente el sitio de escape.

Paracentesis

En los pacientes con sospecha de ascitis quilosa se puede realizar paracentesis para diagnóstico o con fines terapéuticos temporales, al drenar el quilo que está generando dificultad respiratoria.

Manifestaciones clínicas

El diagnostico clínico de ascitis quilosa se sospecha por los signos y síntomas que genera la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. También se puede manifestar de manera aguda o crónica (4-6).

Presentación aguda

Los pacientes refieren dolor abdominal súbito, con distensión, malestar general y vómitos; puede manifestarse como abdomen agudo en 15% de casos; requiere laparotomía urgente.

Durante el postoperatorio se puede presentar por drenaje de quilo por drenes que se hayan colocado.

En la mayoría de casos de presentación aguda, el diagnóstico se hace en el momento de realizar la laparotomía.

Presentación crónica

Los pacientes refieren sensación de malestar abdominal, con distensión progresiva, acompañada de pérdida de peso por la desnutrición que se genera e hipoproteinemia; debido a la acumulación masiva de quilo, los pacientes consultan por disnea, secundaria a la disminución de la excursión diafragmática que causa la acumulación de quilo en la cavidad abdominal.

Tratamiento

Hay pocos estudios que concuerden en el tratamiento para esta enfermedad; lo importante es tratar de encontrar la causa, tratarla y prevenir las complicaciones (desnutrición y sepsis) (2).

El manejo médico consta de lo siguiente:

1. Suspensión de la vía oral.
2. Inicio de nutrición parenteral de dos a cuatro semanas de duración.
3. Somatostatina.
4. Paracentesis.
5. Cirugía.
6. Derivaciones peritoneovenosas.

Suspensión de la vía oral

Los pacientes con ascitis quilosa no deben consumir alimentos, ya que esto aumenta la producción de linfa; antiguamente se usaban las dietas altas en proteínas y bajas en grasas, con restricción de ácidos grasos de cadena larga, pero la mayoría de pacientes recurrían, por lo que se debe usar la nutrición parenteral de entrada en todos los pacientes (3-5).

Nutrición parenteral

Se debe iniciar tan pronto se haga el diagnóstico de ascitis quilosa, con triglicéridos de cadena media, ya que estas grasas se absorben directamente por la circulación venosa portal y no requieren ser procesadas a monoglicéridos y ácidos grasos libres por la circulación linfática.

La rata de éxito de la nutrición parenteral, luego de dos a seis semanas de uso es de 60% a 100%. Más de la mitad de la linfa del cuerpo se produce en las vísceras abdominales, particularmente en el hígado y el intestino delgado. Una de las funciones críticas del sistema linfático es el mantenimiento del volumen de líquido intersticial y el transporte de lípidos. Antes de ser absorbidos por el borde en cepillo de los enterocitos, los triglicéridos se deben hidrolizar en monoglicéridos y ácidos grasos libres.

Los ácidos grasos libres de más de doce carbonos se reconvierten en triglicéridos y son empacados en forma de quilomicrones; las lipoproteínas de superficie son glucosiladas y los quilomicrones empacados en el aparato de Golgi antes de liberarse del enterocito. Luego de la exocitosis, el quilomicrón entra rápidamente al conducto linfático.

Somatostatina

Esta hormona gastrointestinal, de tipo peptídico, con 14 a 28 aminoácidos, producida en el páncreas y en el cerebro, es una hormona inhibitoria por excelencia: disminuye la secreción gastrointestinal de manera generalizada (hormona de crecimiento, hormona adrenocorticotropa, insulina, glucagón, secretina, colecistoquinina, entre otras), reduce el flujo esplácnico, disminuyendo también el flujo linfático y permitiendo el cierre de fístulas.

Ulibarri (5) fue el primero en utilizar altas dosis de somatostatina en infusión continua para el cierre de fístulas linfáticas postoperatorias. La respuesta a la somatostatina, se caracteriza por una disminución drástica del flujo, luego de 24 a 72 horas de su uso.

La dosis recomendada es de 100 mg. subcutáneos tres veces al día; dado que la somatostatina interfiere con el metabolismo de la glucosa, requiere control frecuente y el retiro de la hormona se debe hacer de manera gradual (10).

Paracentesis

Se usa como tratamiento para drenar la ascitis quilosa en casos de disnea y dificultad respiratoria, dado por el efecto mecánico de grandes volúmenes de ascitis sobre la cavidad torácica.

Cirugía

La primera reparación exitosa por medio de una ligadura en una fístula linfática se reportó en 1977, en un niño con ascitis intratable.

No hay consenso en cuanto al tiempo y la indicación quirúrgica en los pacientes de ascitis quilosa; quienes promueven el abordaje quirúrgico temprano arguyen que se puede ver fácilmente el sitio fistuloso, prevenir el deterioro nutricional y aumentar el flujo linfático al dar una comida rica en grasas o por la inyección de un tinte lipofílico, como el Sudan III, verde número 6 o el Sudan número seis intraoperatoriamente o seis horas antes de la cirugía. La ligadura se debe hacer con material no absorbible o con pegante de fibring.

Otra tendencia es el manejo médico inicial, para lo cual se aduce que se debe repletar nutricionalmente a estos pacientes y valorar el riesgo beneficio de una cirugía que puede tener poco éxito. De todas maneras la ligadura quirúrgica es una opción válida en los pacientes resistentes al tratamiento médico (cuatro a ocho semanas), con secuelas nutricionales importantes.

Durante la laparotomía se debe exponer la cabeza del páncreas con una maniobra de Kocher, para mostrar la raíz del mesenterio y el origen de los vasos mesentéricos superiores; no se recomienda el uso de drenes, ya que éstos perpetúan la fístula, depletan el conteo de linfocitos y aumentan la pérdida de proteínas; además de favorecer la infección.

Derivaciones peritoneovenosas

Son una medida más agresiva para los pacientes con ascitis refractaria; se puede usar la derivación de LeVeen o de Denver, las cuales derivan la linfa a la circulación venosa sistémica (4,5).

Las derivaciones tienen complicaciones infecciosas dadas por bacteriemia y sepsis; sus resultados no han sido muy buenos, ya que forman compartimentos o infectan.

En el manejo de la ascitis quilosa postoperatoria, lo más importantes es la prevención; en las operaciones con disección retroperitoneal se deben identificar y ligar todos los conductos linfáticos seccionados.

Pronóstico

El resultado y evolución de estos pacientes depende de la enfermedad desencadenante de la ascitis quilosa, dadas las dos principales causas (neoplasias y malformaciones congénitas), la mortalidad oscila entre el 43% y 88%, por las complicaciones sépticas, nutricionales e inmunológicas de la enfermedad, y durante el primer año de diagnosticada la patología neoplásica puede ser hasta del 90%.

La ascitis quilosa postoperatoria, tiene una mortalidad muy baja, de 7,7 a 11% (1,2).

Conclusión

La ascitis quilosa es una patología rara que pocos cirujanos conocen; lo importante es identificarla y enfocar un tratamiento y diagnóstico adecuado, para lo cual se debe hacer énfasis en el manejo médico con nutrición parenteral y el estudio de enfermedades neoplásicas.

Chylous ascitis. Case presentation and review of pathophysiology

Abstract

The lymphatic system performs the task of draining fluid from the interstitial space, the absorption of tryglicerides in the form of chylomicrons; it also is part of the immune system.

Chylous ascitis is a rare clinical entity that is seldom reported in the literature. Its incidence has increased, associated with the large number of thoracic operations that are performed today for malignant lesions and also with the greater longevity of the population.

Chylous ascitis results from different causes (postoperative radiotherapy, trauma, cancer, idiopathic, and other).

The mortality rate in over 20%, resulting from the deleterious nutritional and immunologic effects. Treatment is based on nutritional support and the administration of somatostatin.

Key words: Chylous ascitis, acute abdomen, chylous peritonitis.

Referencias

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6. ABLAN CJ., LITTY FN, FREEARK RJ, Postoperativechylous ascites. Dignosis and treatment, a series report and literature review. Arch. Surgery 1990; 125: 270-273.

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2007